מרבית האנשים הזקוקים לעזרת הזולת, אינם מודעים לזכויות שלהם בנושא פוליסות ביטוח סיעוד.

אנחנו נתקלים לעיתים תכופות בשאלות מצד בני משפחה שקרוביהם סובלים מירידה במצבם הרפואי או עברו תאונה הזקוקים לסיוע בפעולות היומיום ומעוניינים למצות את הזכויות המגיעות להם בעניין תביעת סיעוד.

להלן מידע ראשוני שיסייע לכם ותשובות לשאלות נפוצות בעניין תביעת סיעוד;

האם ניתן לקבל קצבת סיעוד ממקור נוסף אם כבר מקבלים קצבת סיעוד מביטוח לאומי?

התשובה חיובית, אדם שמקבל קצבת סיעוד מביטוח לאומי זכאי לקבל קצבה או תגמול גם מגורמים אחרים, כמו פוליסת ביטוח סיעוד פרטית ופוליסה ביטוח סיעוד באמצעות קופת חולים.

אף פעם לא קניתי פוליסה פרטית של ביטוח סיעודי, האם אני זכאי לקבל קצבת סיעוד?

בשוק משווקות פוליסות ביטוח סיעוד פרטיות. ככל ואינכם מודעים לפוליסה כלשהי שרכשתם, מומלץ לבדוק מול קופת החולים בה אתם חברים האם אתם מבוטחים בפוליסת ביטוח סיעודי באמצעותה.

האם במצב סיעודי אני זכאי לקצבה כלשהי או למטפל בבית?

אדם אשר הוגדר כסיעודי זכאי לקבל סיוע ממשלתי המתבטא בדרכים שונות, בין היתר, בקבלת עזרה בהיקף שעות בהתאם לרף הזכויות שנקבע בעניינו. במקביל לעזרה, ניתן להמיר אותה בקבלת קצבת סיעוד אשר משולמת במקום שעות טיפול ועזרה בבית.

העובדה כי התגמול מהמוסד לביטוח לאומי מוגבל מחזק את החשיבות להכיר את הביטוח הסיעודי הקיים דרך קופות החולים, שכן ייתכן שאותו אדם סיעודי יהיה זכאי לקבלת קצבה מחברת הביטוח בנוסף לקצבה שהוא כבר מקבל מביטוח לאומי והדבר עשוי לעזור באופן משמעותי לצורך הטיפול בו.

חברת הביטוח הודיעה שאני לא עונה לדרישות של "מקרה הביטוח" בפוליסה לביטוח סיעודי – מה המשמעות?

חברת הביטוח מגדירה מס' פעולות יומיומיות, אשר כל פעולה נקראת ADL, ועל מנת להגדיר אדם כסיעודי יש לענות על 3-4 מהפעולות האלה (תלוי בזהות חברת הביטוח).

הפעולות המוגדרות הן:

1. לקום ולשכב – היכולת העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה או לקום מכסא או מיטה בכוחות עצמו.
2. להתלבש ולהתפשט – היכולת העצמאית של המבוטח ללבוש ולפשוט פרטי לבוש, לרבות עזרים רפואיים כמו חגורה רפואית או גפה מלאכותית.
3. להתרחץ – היכולת העצמאית של המבוטח להתרחץ בכוחות עצמו, כולל פעולת הכניסה והיציאה למקלחת או לאמבטיה.
4. לאכול ולשתות – היכולת העצמאית של המבוטח להזין את גופו, לשתות ולאכול, בכל דרך.
5. שליטה על סוגרים – יכולתו העצמאית של המבוטח לשלוט בפעולת המעיים או השתן שלו, מצב של שימוש בחיתולים למבוגרים, קטטר וכיוצ"ב, ייחשבו כמצב של חוסר שליטה בסוגרים.
6. ניידות – היכולת העצמאית של המבוטח לנוע ממקום למקום בכוחות עצמו ללא עזרה (לא חל במקרים שהמבוטח מתנייד בכוחות עצמו בעזרת קביים או כסא גלגלים).

במידה והמבוטח עונה על מס' קריטריונים שהגדירה החברה (בדר"כ בין 3-4 תלוי בחברת הביטוח), הוא ייחשב כסיעודי ויהיה זכאי לקבלת קצבת סיעוד מכוח הפוליסה.

חלופה שניה למצב סיעודי – "תשישות נפש", אשר מתאים למחלות כדוגמאת דימנציה, אלצהיימר וכיוצב'.