אני רוצה להגיש תביעת סיעוד – מי זכאי לקצבת סיעוד?

תביעת סיעוד, פוליסת סיעוד, קצבת סיעוד, סיעוד מביטוח לאומי ופוליסת סיעוד מקופת חולים הם מונחים שנוטים לבלבל כל אדם שנדרש להתחיל לעסוק בעת הצורך בחיפוש אחר זכויותיו.

בראש ובראשונה – ללא קשר להבדלים בין כיסוי פרטי לכיסוי שניתן ע"י הביטוח הלאומי, מתי ניתן להגיש תביעת סיעוד?

פוליסת סיעוד מעניקה כיסוי שמטרתו לתת מענה לצרכים המתעוררים כאשר אדם אינו יכול לבצע את פעולות היומיום הבסיסיות ביותר בכוחות עצמו והופך להיות תלוי במידה רבה בעזרת הזולת.

המצב הסיעודי בדרך כלל נוצר עקב מגבלות המגיעות עם הגיל, אך הוא עלול להתעורר גם בגילאים מוקדמים יותר עקב מצב של תשישות נפש, תאונות, תחלואה וכיוצב'.

מה גובה קצבת הסיעוד?

גובה קצבת הסיעוד משתנה בהתאם להיקף העזרה הנדרש לאותו אדם.

מעבר לשוני הקיים בין סכום קצבת הנכות המשולמת, חשוב לציין כי הכיסוי יכול להעניק עזרה בפועל ע"י מטפל או תשלום כספי ולעיתים אף ניתן להמיר בציוד עזר, לרבות, חיתולים למבוגרים.

מאיפה ניתן לתבוע קצבת סיעוד?

יש צורך לעשות הפרדה בין שלושה מסלולים הקשורים בפוליסת סיעוד:

1. קצבת סיעוד מביטוח לאומי – ניתן לקבל קצבה כספית ו/או עזרה בפועל ו /או ציוד עזר.
2. קצבת סיעוד מביטוח פרטי – פוליסה פרטית הנמכרת ע"י חברות הביטוח וניתן לקבל זכויות בהתאם לתנאי הפוליסה המשתנה בין החברות השונות.
3. קצבת סיעוד מפוליסת סיעוד הקיימת מכוח ביטוח סיעודי דרך קופת החולים – כיסוי שמרבית האוכלוסייה לא מודעת אליו בעת הצורך, אך חברי קופות החולים השונות מבוטחים במסגרת פוליסת ביטוח סיעוד במסגרת חברותם בקופת החולים.

מי נחשב לחולה סיעודי?

אדם יוגדר כחולה סיעודי באחת משתי האפשרויות הבאות – האחת, מוגבלות תפקודית והשניה, תשישות נפש / דימנציה.

קבלת קצבת סיעוד עקב מוגבלות תפקודית – הקצבה מוענקת לאדם שמצבו הבריאותי או התפקודי ירודים והוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מפעולות היומיום, ביניהן:

1. לקום ולשכב
2. להתלבש ולהתפשט
3. להתרחץ
4. לאכול ולשתות
5. לשלוט על סוגרים
6. להתנייד

קבלת קצבת סיעוד עקב "תשישות נפש" – הדרך השניה היא הגדרת מצבו הבריאותי של המבוטח כמצב של "תשישות נפש", מצב המתאר פגיעה בפעילותו הקוגנטיבית של האדם וירידה ביכולתו האינטלקטואלית.

קיבלתי מכתב דחייה מביטוח הסיעוד – מה עלי לעשות?

ע"פ נתוני משרד האוצר כ- 50% תביעות ביטוח סיעודי המוגשות לחברות הביטוח נדחות על ידן מסיבות שונות. לאחר קבלת מכתב הדחייה ניתן להגיש תביעה לבית המשפט.

במסגרת טיפול משרד עורכי דין מקצועי, לעיתים לפני הגשת כתב-התביעה לבית המשפט, עולה בידי עורך הדין לגעת בנקודות הנכונות בחברת הביטוח, צעד המוביל את חברת הביטוח לשנות מעמדתן.